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腹股沟疝并发隐睾
     [病因] 胎儿生长过程中,睾丸自腹膜后腰部下降,于7~9个月时降入阴囊,出生时未下降者,亦多在出生后短期内降入阴囊。睾丸于下降途中可停留于腹膜后、腹股沟管或阴囊入口,据统计腹内隐睾占8%,腹股沟管内占72%,阴囊上方占20%。睾丸下降不全可能与下列因素有关:①胚胎期将睾丸向下牵引的索状引带异常或缺如,睾丸便不能自腰部下降至阴囊;②先天性睾丸发育不全,使睾丸对促性腺激素不敏感,失去激素对睾丸下降的动力作用;③下丘脑产生的黄体生成素释放激素(LHRH)使脑下垂体分泌LH和卵泡刺激素(FSH),作用于胎儿睾丸的Leydig细胞产生睾丸酮,如下丘脑-脑下垂体-睾丸的内分泌轴异常,由于缺乏足量的促性腺激素,亦可影响睾丸下降的动力作用。
     隐睾或睾丸下降不全在未成熟儿中占9.2~30%,在成熟儿中占3.4~5.8%,胎儿的鞘状突在睾丸之前进入腹股沟管,因此睾丸未降者常并发腹股沟疝,据报告隐睾患者约50%并发腹股沟斜疝。
     [诊断] 腹股沟疝合并隐睾者临床诊断并不困难。凡男性腹股沟疝患者就诊时均应检查有无合并隐睾,一般取屈腿坐位检查较准确。
      隐睾约半数发生在右侧,双侧者占10~20%,阴囊一侧或双侧较小,触诊时阴囊内无睾丸,但在腹股沟区常可摸到隐睾,轻轻向阴囊推动,可了解隐睾的活动程度。
     合并隐睾者应与异位睾丸或回缩睾丸相区别。隐睾者是睾丸根本从未下降或者仅下降到了较正常为高的水平,它可以在腹膜后,腹股沟管内,或者正在外环口处,其精索一般较正常为短。异位睾丸则已出外环,但停留在一个异常的位置上,如耻骨上、股部或会阴部的皮下组织中,其精索一般有足够的长度,通过手术大都能较容易地将睾丸放到阴囊内。至于回缩睾丸大多数见于儿童,只是由于提睾肌的强烈收缩,才把睾丸暂时提到阴囊的上部或腹股沟管中,随着年龄的增长,睾丸一般都能回复到阴囊内。
     [治疗] 基于日后对生育、睾丸恶变、扭转以及精神因素的影响,合并隐睾者均应早期治疗。由于婴儿隐睾与先天性斜疝均有自愈可能,故可暂时观察以及内分泌治疗,如隐睾不能自行下降,则需手术治疗。最近研究表明位于腹内的睾丸因受体温的影响,一岁以后就可出现组织学变化,主要是曲细精管萎缩,若为双侧将会丧失生育能力,亦可有男性内分泌不足的现象;而斜疝患儿一岁后几无自愈希望,佩戴疝带又属禁忌,因此作者认为腹股沟疝合并隐睾者宜在1~2岁间行手术治疗。手术治疗原则为游离松解精索,修复并存疝囊,把睾丸固定于阴囊内。传统的手术方法通常有两种:
      1.Gross氏一期手术法:
    (1)显露睾丸 按腹股沟疝手术切口切开腹股沟管,如为腹股沟管内型隐睾,可在腹股沟管内,即在疝囊的后外侧找到睾丸;如腹股沟管内未发现睾丸,则应切开内环,在内环的深面腹膜外寻找。
    (2)松解精索 切断睾丸引带,钳住其近侧断端以牵引,同时充分向外上方切开腹内斜肌并小心分离疝囊,以免伤及睾丸。近端部分向上分离至内环处予以高位结扎疝囊颈部,多余部分的囊壁可以切除。
      此时精索已被松解,但若尚无足够长度,还不能无张力地将睾丸送入阴囊内,则应继续游离精索。切开腹股沟管底的腹横筋膜并切断腹壁下动脉,用小拉钩放在内环内将腹膜向上向内牵开,就可以看到精索动、静脉向上行,而输精管则绕过内环向下,在膀胱后伸入精索。先游离输精管直至膀胱后,甚至可到达精囊,如其长度仍不能容许睾丸自然地回复到阴囊内,可以切开内环内侧的腹横筋膜,这样输精管可以从内侧位置直入阴囊。由于距离已大为缩短,一般不会再限制睾丸的自然复位。然后游离精索血管、将睾丸轻向下拉,使精索血管看得更加清楚,就可以在腹膜后把它小心游离出。通常自内环向上游离约12~15cm,就能允许睾丸毫不紧张地复位于阴囊内。
    (3)扩大阴囊 在精索游离至足够的长度后,接着就可扩大阴囊使之能容纳睾丸,一般从手术切口用手指经皮下环伸入阴经内,慢慢地用力扩张阴囊皮肤,就可以使它扩大至—定的容积。
    (4)睾丸复位固定 用一根可吸收肠线穿过睾丸的下极,或者穿过睾丸的固有膜,这根线不予结扎,而把它的二头分别用针自内向外地穿过阴囊底的皮肤,注意勿将精索扭转,睾丸上的引线用胶布固定在大腿内侧,一周后睾丸已与阴囊间有粘连,即可拆去牵引线。亦有人将这两个牵引线头在阴囊皮肤的外面相互结扎在一小块纱布垫上,以后不必拆线,其可以自然吸收脱落。
    (5)重建腹股沟管 先缝合切开的腹横筋膜,注意应该让精索自腹股沟管的下内方引出,这就需要把腹横筋膜的外侧和上面完全缝合,使新建成的“内环”几乎就位于耻骨棘的外侧,正对着“外环”的后面。据Gross的经验,这样做法不致因腹股沟管失去了它原有的斜行特征而在该处发生直疝。
间断缝合腹外斜肌腱膜,重建外环。
若系合并双侧隐睾者,宜分侧先后手术,不必同期施行。
2.Thorek二期手术法:
如果阴囊较小,则睾丸复位固定手术可分期进行。
    (1)第一期手术 切除疝囊、高位结扎疝囊颈部、游离睾丸,松解、延伸精索,修补腹股沟管与上法完全相似。
      切开阴囊的底部皮肤和筋膜,把睾丸拖出阴囊外,在同例大腿的内侧皮肤上作一个和阴囊皮肤切口等大的切口,直达深筋膜。注意这个切口应靠近阴囊切口,且和它在同一水平。把睾丸从阴囊底部切口拖出后用缝线缝固在大腿深筋膜上,使它埋在大腿的切口中,随后把阴囊的切口与人腿内侧的切口用丝线间断缝合。这样阴囊和睾丸都固定在大腿上,而精索则在经常的牵引中,随着时间的延长,精索将不再有回缩的可能。切口愈合后,病人可照常活动。
    (2)第二期手术 6个月后,将阴囊与大腿愈合处切开,分离睾丸,复位于阴囊内,再分别缝合大腿及阴囊的切口。
      这种方法虽较复杂、费时,但疗效可靠,睾丸回缩的机会极少。
      近年来亦有人对传统的睾丸复位固定手术方法进行改进,即切开阴囊底部皮肤和肉膜,在皮肤和肉膜之间潜行分离,扩大间隙,将睾丸拖至肉膜与皮肤之间隙,在肉膜切口两端各缝合1~2针,防止睾丸回缩,但要注意勿使精索受压,最后缝合阴囊皮肤。据报告此种方法简便实用且有效。
 
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